회사서식 > 4대보험 약제비내역서(약국)(별지 제19호 서식)
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서식설명

약제비내역서(약국)[별지 제19호 서식] 양식입니다.

참고사항
1. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체 : 1, 수정 : 2, 변경 : 3)를 기재합니다.
2. 의사·치과의사가 발행한 처방전을 각각 1부씩 사본하여 첨부하여야 합니다.
3. 내역서는 월단위로 구분하여 작성하여 주시기 바랍니다.

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