요양비, 장례비, 수리비사전지급신청서별지 제18호

요양비, 장례비 ,수리비 사전 지급 신청서 별지 제18호 양식 예제입니다.


귀하
○○ 지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.
첨 부
1. 신청인이 직접 청구하는 경우
가. (요양비․장례비․수리비) 사전지급청구서 2통
나. 사전지급결정서 정본 1통
2. 대리인이 청구하는 경우
가. 제1호에 규정된 서류
나. 신청인의 인감증명서 2통
다. 신청인이 미성년자인 경우 : 법정대리인의 인감증명서 2통
라. 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통
년 월 일
청구인 ꄫ
전화번호:
※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 신청인이 1인 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 기재합니다.